Tumore del fegato, la svolta dell’immunoterapia: 17% vivo dopo 6 anni

Un paziente su sei con epatocarcinoma avanzato è ancora vivo a sei anni dall’inizio del trattamento con il regime immunoterapico Stride. Il dato arriva dallo studio Himalaya e riguarda una neoplasia spesso diagnosticata tardi, nella maggior parte dei casi sviluppata su un fegato già compromesso dalla cirrosi.

La terapia combina una dose iniziale di tremelimumab con durvalumab, seguita dalla somministrazione del solo durvalumab. Secondo gli esperti riuniti a Milano in un incontro sulle nuove strategie contro il tumore del fegato, questo approccio potrebbe modificare la gestione della malattia anche in fase intermedia.

Sei anni dopo, il beneficio resta

Nel trial Himalaya, condotto su quasi 1.200 persone con epatocarcinoma avanzato o non operabile, la sopravvivenza a cinque anni ha raggiunto il 19,6%. A sei anni la quota si è attestata al 17,1%, un risultato che non era stato osservato in precedenza in uno studio di fase 3 relativo a questo stadio della malattia.

«Un paziente su 6 è vivo a 6 anni», ha spiegato Lorenza Rimassa, professore associato di Oncologia medica all’Humanitas University e responsabile dell’Oncologia epatobiliopancreatica dell’Irccs Istituto Clinico Humanitas di Rozzano. La specialista ha sottolineato anche la tollerabilità del trattamento, particolarmente rilevante per persone fragili e spesso affette contemporaneamente da cirrosi.

Rispetto a sorafenib, utilizzato come riferimento quando lo studio è stato avviato, la percentuale di sopravvivenza risulta doppia. La qualità di vita, inoltre, è stata mantenuta senza un peggioramento rilevante del profilo di sicurezza.

La cirrosi complica ogni scelta

L’epatocarcinoma è il tumore maligno più frequente del fegato. In Italia si stimano circa 12.600 nuove diagnosi ogni anno, ma i segnali clinici possono comparire soltanto quando la malattia è già evoluta. Circa il 90% dei casi nasce all’interno di un fegato cirrotico, rendendo necessario valutare insieme il tumore e la funzionalità dell’organo.

Fabio Piscaglia, professore ordinario di Medicina interna all’Università di Bologna e direttore della Medicina interna, Malattie epatobiliari e Immunoallergologiche dell’Irccs-Aou di Bologna, ha ricordato che l’infiammazione cronica può provocare danni irreversibili dopo molti anni. Tra i principali fattori di rischio figurano i virus dell’epatite B e C, la sindrome metabolica, il consumo eccessivo di alcol, alcune patologie genetiche e le malattie autoimmuni.

La prognosi dipende quindi sia dall’estensione della neoplasia sia dalla riserva funzionale del fegato. Per questo le decisioni terapeutiche devono essere condivise da epatologi, oncologi, chirurghi, radiologi, diabetologi e specialisti dei trapianti.

Stride arriva anche nella pratica clinica

In Italia l’Agenzia italiana del farmaco ha riconosciuto, nel febbraio 2024, la rimborsabilità di Stride come trattamento iniziale dell’epatocarcinoma avanzato o non operabile. Le osservazioni raccolte al di fuori degli studi registrativi hanno confermato l’efficacia della combinazione.

Nel progetto Di-Real, la sopravvivenza globale mediana è stata di 23 mesi, con un livello di sicurezza simile a quello rilevato nello studio principale. Ulteriori dati sono arrivati da Lor-Hcc, analisi retrospettiva condotta su informazioni provenienti da 12 centri lombardi, e da Sierra, che ha valutato persone con caratteristiche prognostiche sfavorevoli, di solito meno rappresentate nelle sperimentazioni.

Secondo Rimassa, questi risultati indicano che il beneficio osservato nello studio Himalaya può essere riprodotto anche nella pratica quotidiana. La complessità clinica dei pazienti analizzati non ha impedito di mantenere un profilo di sicurezza considerato gestibile.

La malattia intermedia cerca nuove strade

La chemioembolizzazione transarteriosa, nota come Tace, è impiegata soprattutto quando l’intervento chirurgico o l’ablazione attraverso la cute non sono possibili. Circa il 30% dei pazienti con epatocarcinoma può essere sottoposto a questa procedura, che consente di ottenere un controllo locale superiore all’80% dopo uno o due cicli.

I limiti, però, restano importanti: in circa la metà dei casi la malattia torna nella sede trattata entro un anno oppure compaiono nuove lesioni. La ripetizione delle procedure può inoltre danneggiare ulteriormente la funzione epatica. La ricerca sta quindi valutando combinazioni capaci di rafforzare l’effetto della Tace, tra cui l’associazione con l’immunoterapia.

Una combinazione che può cambiare il percorso

Nello studio Emerald-3, l’uso congiunto di Stride, lenvatinib e Tace ha ridotto del 30% il rischio di progressione. Il dato riguarda pazienti con malattia confinata al fegato, non operabile e destinata alla chemioembolizzazione, trattamento che rappresenta da oltre vent’anni lo standard per lo stadio intermedio.

Sherrie Bhoori, epatologa dell’Unità di Chirurgia oncologica e Trapianto di fegato della Fondazione Irccs Istituto nazionale dei tumori di Milano, ha indicato nella combinazione una possibile nuova opzione di riferimento. Il rallentamento della malattia potrebbe consentire, in alcuni casi, di rivalutare interventi inizialmente esclusi, come la resezione o il trapianto.

«Si possono riaprire opzioni terapeutiche inizialmente escluse», ha affermato Bhoori, ricordando che la chirurgia epatica deve essere eseguita in centri specializzati e dopo una valutazione collegiale. In Italia l’epatocarcinoma è già una delle principali indicazioni al trapianto di fegato e il ricorso a questa procedura potrebbe aumentare con l’evoluzione delle nuove strategie.

Sorveglianza e diagnosi precoce

Il percorso del paziente comincia spesso dal medico di medicina generale, passa dagli specialisti e prosegue nuovamente sul territorio. Ignazio Grattagliano, vicepresidente della Società italiana di medicina generale, ha evidenziato il ruolo del medico di famiglia nell’individuazione delle persone a rischio e nella continuità dell’assistenza.

I percorsi regionali prevedono il coinvolgimento della medicina generale già nelle prime fasi della diagnosi e durante le cure. Per chi presenta un’epatopatia cronica avanzata, la sorveglianza con ecografia ogni sei mesi resta uno strumento essenziale per intercettare precocemente eventuali trasformazioni tumorali.