Quattro proposte dei geriatri per collegare ospedale e territorio

La geriatria italiana ha presentato quattro proposte per rendere più continua l’assistenza agli anziani fragili, dall’ospedale alla casa.

Una presa in carico globale

“L’approccio geriatrico non si limita alla cura delle singole malattie, ma richiede una valutazione globale della persona anziana”, ha spiegato Giuseppe Bellelli, presidente eletto della Sigg e ordinario di Medicina interna e Geriatria all’Università degli Studi di Milano-Bicocca. Secondo il geriatra, la complessità nasce dall’interazione tra deficit che riguardano più ambiti della salute e richiede interventi integrati e personalizzati.

Carlo Serrati, presidente eletto dell’Aip, ha richiamato invece il valore del lavoro congiunto tra geriatri, neurologi, psichiatri e psicologi. L’obiettivo è affrontare anche i disturbi cognitivi e comportamentali, ridurre l’isolamento e sostenere le capacità residue della persona, senza identificare l’invecchiamento con una malattia.

Le proposte presentate al ministero

Le indicazioni sono state illustrate al ministero della Salute durante l’incontro “La salute in evidenza – Comunicare la longevità”, organizzato da Sigot, Sigg e Aip insieme a Giovanni Migliore, direttore generale della comunicazione del ministero della Salute.

I quattro documenti operativi riguardano l’assistenza ospedaliera, i servizi territoriali e domiciliari, le strutture residenziali e la valutazione geriatrica. Le società scientifiche intendono offrire alle istituzioni strumenti per limitare le interruzioni delle cure, i ricoveri evitabili e il peggioramento dell’autonomia.

Il peso della fragilità

Il rapporto Censis 2026 segnala che una parte degli italiani anziani ritiene di aver bisogno di qualche aiuto nelle attività quotidiane, pur considerandosi autosufficiente. Il fenomeno evidenzia la necessità di rafforzare l’assistenza e di intercettare precocemente le situazioni di difficoltà.

I dati della sorveglianza Passi d’Argento dell’Istituto superiore di sanità mostrano inoltre la presenza di condizioni di fragilità e disabilità tra gli anziani. Le due condizioni non coincidono e indicano la necessità di calibrare gli interventi sulle esigenze effettive di ciascun paziente.

Ospedale e assistenza a casa

Il primo documento propone di riconoscere già al pronto soccorso gli anziani più esposti a complicanze, attraverso strumenti rapidi per misurare la fragilità. Nei casi più complessi, il geriatra dovrebbe collaborare con gli altri specialisti durante il ricovero, mentre la preparazione della dimissione dovrebbe partire in anticipo e coinvolgere i servizi territoriali.

La seconda proposta riguarda il domicilio. Al posto di interventi isolati e poco coordinati, viene indicata una presa in carico continuativa, basata su un piano individuale e su compiti definiti per medici di famiglia, geriatri, infermieri, servizi territoriali e familiari che assistono il paziente. Tra gli strumenti previsti figurano telemedicina, teleriabilitazione e, per alcuni pazienti, ospedalizzazione a domicilio.

Strutture residenziali e valutazioni

Il documento dedicato alle Rsa affronta le differenze tra le offerte regionali. La classificazione delle strutture dovrebbe tenere conto delle prestazioni realmente disponibili, con criteri comuni di qualità e livelli assistenziali commisurati alle necessità degli ospiti.

La proposta considera anche abitare assistito, coabitazione e soggiorni temporanei di sollievo per le famiglie. L’ingresso in una struttura non dovrebbe essere automaticamente definitivo: quando le condizioni lo consentono, il percorso dovrebbe permettere il rientro a casa.

La quarta indicazione punta su una procedura condivisa per individuare la fragilità e stabilire gli interventi. Dopo una prima verifica, la valutazione multidimensionale geriatrica può esaminare, nei casi appropriati, salute, autonomia, funzioni cognitive e situazione sociale.

Gli esiti dovrebbero confluire in un Piano Assistenziale Individualizzato, con attività previste, responsabilità e tempi per i controlli successivi. Le informazioni già raccolte dovrebbero seguire la persona nei trasferimenti tra ospedale, domicilio e residenze, evitando esami e valutazioni duplicati.

Il ruolo della geriatria

“L’anziano fragile ha spesso più patologie, assume diversi farmaci e presenta bisogni clinici, funzionali e sociali che non possono essere affrontati separatamente”, ha detto Luca Cipriani, presidente della Sigot. Il modello indicato dalla società non prevede strutture aggiuntive, ma un coordinamento migliore di quelle già operative e collegamenti più solidi tra ospedale e territorio.

Dario Leosco, presidente della Sigg, ha posto l’accento sulla necessità di trasformare le conoscenze scientifiche in modelli organizzativi applicabili, capaci di garantire continuità assistenziale e una gestione complessiva della persona anziana. Serrati ha inoltre citato il progetto PreveDi, rivolto all’individuazione precoce dei fattori di rischio per ictus e demenza attraverso interventi mirati.

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